康复大学管控类化学品领用申请表
申领日期： 年 月 日
申请院（部） |
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领用人姓名 及联系电话 |
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保管员1 |
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保管员2 |
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序号 |
化学品名称 |
类型 （毒/爆） |
规格 |
本次数量 |
累计已 领用数量 |
剩余 库存量 |
采购平台订单号 |
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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保管 |
存放场所类型 |
□药品室 □实验室 |
存放场所（具体到房号） |
学院 楼 号房 |
申领单位安全责任声明： 我部门保证将领用的上述危险化学品在康复大学校内用于合法用途，在任何情况下不挪作它用，不私自转让，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在运输和使用过程中出现任何问题由本单位及相关人员承担责任。如有违反上述承诺，致使上述危险化学品被非法使用或流入非法渠道，我部门将承担相关责任和接受相应处罚。 领 用 人： 年 月 日 |
课题组负责人意见： 签名： 年 月 日 |
领用人签名（双人） |
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领用日期 |
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领用须知：
1.本表格原件需交由资产与实验室管理部留存备案，申请人留存复印件备案。
2.领用人员若与所关联的购买申请表中申请人或保管员不同的，须同时提交申领人身份证复印件及无犯罪记录证明。
3．每份领用申请表对应一个化学品保管场所。涉及多个保管场所的，需分别提交申请。
4.化学品较多时，可自行添加。超过一页时，双面打印。化学品名称、规格、数量只可打印，不可手写、涂改。
5.易制毒、易制爆化学品领用后应由双人双锁管理，保管在专用存储区或专柜储存，并有防盗与防爆设施。单次领用不应超过一周使用量；不具备保管条件的，单次领用不应超过1天使用量，且每日使用完毕后及时送还至学校暂存库保管。
