成交（中标）供应商

合同编号

合同金额

万元

验收时间

验收地点

分次验收

是□ 否□

分次情况

共分    次，此为第    次验收

验收内容

货物清单

品牌、型号、规格、数量及外观质量

技术参数、性能指标

安装调试及运行状况

质量证明文件

售后服务承诺

安全标准

合同履约时间、方式

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

合  格□

不合格□

专业检测机构情况说明

（如委托，需填写情况说明，可附页）

            （单位公章）：    年    月    日

存在问题和改进意见

最终结论

合  格 □                       不合格 □

验收小组成员签字

采购代理机构意见：

（如委托，需填写意见）

（单位公章）

     年    月    日

使用单位确认：

项目负责人签字：       单位负责人签字：        

（公章）

年    月    日

成交（中标）供应商确认：

授权代表签字：                   

（公章）

年    月    日